Histórico

Assistência Médica no Brasil

A assistência médica no Brasil tem suas origens na Renascença Portuguesa, com a publicação por D. Manuel, do Regimento das Capelas e Hospitais (1514), que estabelece como obrigação do povo organizar-se às próprias custas para satisfação de suas necessidades, inclusive e assistência ao enfermo, através de organizações mutualistas denominadas Confraria de Misericórdia, cabendo ao governo normatizar e fiscalizar tais instituições.

No Brasil, a assistência ao enfermo, também regida pelo Regulamento, resulta na criação, logo após o surgimento das vilas, das respectivas misericórdias, como a de São Vicente (1543), a primeira do Brasil, a de Salvador (1549) e a do Rio de Janeiro (1582). No início do século XVII, em quase todas as capitanias existem casas de misericórdia.

Outras formas de assistência também apontam, como a medicina jesuítica, dirigida inicialmente aos índios, e a estatal destinada primordialmente às forças armadas, considerando-se a falta de hospitais ou a incapacidade das santas casas em atender as necessidades dos militares. Surgem então o Hospital Militar de São Luís (1761), o do quartel das Naus do Rio de Janeiro (1768) e com a expulsão dos jesuitas, alguns de seus colégios são transformados em Hospitais Reais Militares, no Rio de Janeiro (1768) e em São Luís (1811), dentre outros locais.

Com a vinda de Família Real para o Brasil, iniciam-se o ensino e o policiamento médicos, caracterizando a saúde coletiva como responsabilidade do governo, continuando a cargo das misericórdias a assistência à saúde pessoal.

A tendência do governo em se dedicar a saúde pública, verifica-se na área das doenças contagiosas, particularmente a hanseníase. O Governador Geral da Capitania do Rio de Janeiro cria um asilo para os hansenianos (1741), transferido para a Irmandade do Santíssimo da Candelária (1763). Em Salvador, inaugura-se o Hospital São Cristóvão dos Lázaros (1767) e a União surge no combate à hanseníase com a Inspetoria de Profilaxia da Lepra e das Doenças Venéreas e com as adaptação, para hansenianos , de 3 pavilhões do Hospital São Sebastião do Rio de Janeiro (1920). O Paraná é o primeiro estado ase dedicar aos hansenianos, inaugurando o leprosário de São Roque (1926). Em 1975, dos 34 hospitais existentes, 32 são governamentais.

Quanto a saúde mental, sempre esteve a cargo das santas casas, porém, por solicitação da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, constrói-se com recursos do governo, o Hospital Pedro II (1852) sendo posteriormente desvinculado daquela entidade e oficializado como Hospício Nacional de Alienados que somando as colônias Conde de Mesquita e de São Bento da Ilha do Governador, integram a assistência médica e legal aos alienados. São Paulo é o primeiro estado a assistir aos psicopatas, através do Hospício e Colônias do Juquerí (1893), onde reformularam-se os conceitos de internações dos pacientes. Em 1975, apenas 18,3% dos hospitais psiquiátricos são do governo.

A tuberculose também a cargo das santas casas até o início deste século é tratada em enfermarias gerais, quando a Misericórdia do Rio de Janeiro cria em local anexo, uma enfermaria especializada (1838), dando origem ao primeiro hospital de tuberculose do País, o Hospital Nossa Senhora das Dores. Surgem ainda, por iniciativa particular, as Ligas Contra a Tuberculose, em 1899 em São Paulo e em 1900 no Rio de Janeiro, Pernambuco e Minas Gerais, dedicando-se a fundar dispensários, sendo o primeiro deles no Rio e Janeiro (1892). Entidades Beneficentes constituem os sanatórios de Campos do Jordão, São José dos Campos, Nova Friburgo e Petrópolis. As ações governamentais na área da tuberculose inciaram-se com a criação de uma enfermaria para tuberculosos na Casa de Detenção do Recife (1885), seguida da instalação pela União de 4 enfermarias no Hospital São Sebastião, no Rio de Janeiro (1914), da criação da Inspetoria da Profilaxia da Tuberculose (1920) e com recursos, provenientes da Campanha Nacional Contra a Tuberculose (1946) e da Constituição do Estado de São Paulo, promulgada em 1947. Em 1975, a participação governamental no combate a tuberculose limita-se a 50% dos hospitais.

Assistência Geral

A partir de meados do século XIX, aparecem no Rio de Janeiro as primeiras casas de saúde, instituições com finalidades lucrativas, que se expandem através do excedente populacional não atendido pelas santas casas.

Os serviços municipais de assistência pública, iniciados no Rio de Janeiro (1893) e Porto Alegre (1898), atendem apenas urgências, internando em hospitais particulares. Passam a dispor de leitos próprios no Hospital do Pronto-Socorro do Departamento Nacional de Saúde Pública (1922).

São ainda criados no Rio de Janeiro, então capital do País, por iniciativa governamental, a Maternidade das Laranjeiras (1904), transferida para a Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro (1918), o Hospital Geral Pedro II (1920), o Hospital São Francisco e Assis (1922) e o Asilo Hospital Artur Bernardes (1924) para pediatria.

Até a década de 20, observa-se a participação do poder público caracterizada num misto de assistência social e saúde pública, enquanto a iniciativa privada dedica-se a assistência hospitalar geral, através das casas de saúde e das santas casas, respectivamente com e sem fins lucrativos.

Previdência Social

A Previdência Social inicia-se com a Lei Eloy Chaves (1923), inspirada no modelo alemão implantado por Bismarck (1883), estatizando as caixas de aposentadoria e pensões das empresas, através da Caixa de Aposentadoria e Pensões dos Ferroviários, como resposta do Estado e dos empresários às reivindicações sociais da década de 20.

Com a revolução de 1930, o novo governo voltado para o assalariado urbano, cria os IAP`s, Institutos de Aposentadorias e Pensões: dos Marítimos – IAPM (1933), dos Comerciários – IAPC (1934), dos Bancários – IAPB (1934), dos Industriários – IAPI ((1936) e dos Estivadores de Cargas – IAPETEC (1938).

A assistência médica representa apenas 7,3% das despesas da Previdência Social em 1949, subindo para 19,3% em 1960 e 24,7% em 1966.

Em 1967 os IAP`s são fundidos e nasce o Instituto Nacional de Previdência Social – INPS, sob influência de técnicos do antigo IAPI de tendências privatizantes.

Com o Plano de Coordenação das Atividades de Proteção e Recuperação da Saúde (1968) o Governo define a responsabilidade do Ministério da Saúde pela saúde coletiva e o setor privado pela saúde curativa, através do INPS.

No fim do “milagre econômico” (1974), surgem, o Ministério da Previdência e Assistência Social – MPAS e o Plano de Pronta Ação – PPA, que normatiza as contratações de serviços de terceiros e os convênios de empresa, resultando numa ampla contratação (credenciamento) de serviços privados. Tal crescimento da assistência médica previdenciária justifica a criação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social – INAMPS (1978) voltado apenas para as atividades médicas da Previdência Social.

Em 1981, praticamente reconhecida pelo Governo a situação de insolvência do sistema previdenciário, cria-se o Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária – CONASP, para estabelecer as diretrizes do INAMPS.

Departamento Médico na Empresa

“O corpo médico é a seção de minha fábrica que me dá mais lucro”. Henry Ford. No passado, empresas como a Cia. Siderúrgica Nacional, Cia. Brasileira de Fiação, Esso Standard do Brasil Inc., dentre outras, interessam-se em oferecer assistência médica a seus funcionários e montam serviços médicos dentro de suas instalações, tendo como retorno de tal investimento, a possibilidade de contratação de mão-de-obra mais saudável, maior controle do absenteísmo, obtenção de retorno mais rápido ao trabalho em caso de doença, maior atração da mão-de-obra especializada, fato este também reforçado com a construção de vilas operárias, igrejas e escolas.
Empresas de Medicina no Grupo

Os convênios médicos das empresa surgem com o convênio firmado entre o IAPI, a Volkswagen e a Policlínica Central (1964). Trata-se de um convênio onde o IAPI, e posteriormente o INPS e o INAMPS, reembolsam as empresas uma parte do valor delas recebido, por funcionário. Dessa forma, esses institutos desobrigam-se de prestar assistência médica ambulatorial e até hospitalar aos funcionários e respectivos dependentes dessas empresas que, com o valor reembolsado acrescido de outra parte, contratam empresas de medicina de grupo. Assim desenvolve-se o sistema de “pré-pagamento”, similar aos seguros, onde a empresa de medicina de grupo se compromete a prestar a assistência médica hospitalar por uma taxa fixa mensal, por beneficiário, exceto cirurgias de grande porte, psiquiatria, doenças infecto contagiosas, dentre outras exclusões.

Os adversários deste sistema o apontam como falho, considerando-se ser o prestador dos serviços médicos, uma empresa que visa lucro e, sendo o faturamento fixo por beneficiário, quanto menos serviços forem prestados e/ou quanto menor for o custo dos serviços prestados, maior será o lucro.

Inicialmente as empresas de medicina de grupo tinham que ser credenciadas e os convênios firmados com as empresas tinham que ser homologados pelo INAMPS para que as empresas fossem reembolsadas de parte do valor pago as empresa de medicina de grupo. A partir de 1979 o INAMPS deixou de homologar os convênios firmados entre as empresas e as empresas de medicina de grupo. Em maio de 1986 o reembolso era de Cz$ 0,59 (cinqüenta e nove centavos de Cruzeiro), levando boa parte das empresas a se desinteressarem pelo convênio como INAMPS, sem, no entanto, deixar de oferecer a assistência médica a seus funcionários e respectivos dependentes.

Seguradoras

Na década de 80 as seguradoras também entram no ramo de assistência médica com uma forma de atuação bastante semelhante a da medicina de grupo. Basicamente a única diferença reside no fato das seguradoras serem regulamentadas pela Superintendência dos Seguros Privados – SUSEP e as empresas de medicina de grupo inicialmente sem regulamentação, passaram para a auto-regulamentação.
Autogestão

Há ainda empresas que optam por oferecer a assistência médica a seus funcionários e dependentes, não através de empresas de medicina de grupo e sim organizando os seus próprios planos de saúde, porém não nos moldes preconizados por Ford, com departamentos médicos no interior das empresas, mas sim credenciando diretamente médicos, laboratórios, hospitais e demais serviços de saúde e pagando diretamente a eles pelos serviços prestados. A administração desse sistema ocorre dentro de empresas privadas e estatais ou ainda através de administração terceirizada.

Associações e entidades de classe desenvolveram sistemas de autogestão de planos de saúde propiciando a seus associados usufruírem de serviços de saúde pagando diretamente a eles a preço de convênio.
Conclusão

Do Regimento da Capelas e Hospitais, passando pelas santas casas, casas de saúde, departamentos médicos nas empresas, medicina de grupo, seguradoras e autogestão, observa-se que a saúde individual sempre esteve à cargo da iniciativa particular, até mesmo ao nível da previdência social cujas origens encontram-se nas caixas de aposentadoria e pensões das empresas e em nome de quem os serviços são prestados em sua grande maioria por hospitais particulares credenciados.

A dedicação oficial sempre esteve e está voltada à saúde coletiva, porém, mesmo assim, apoiada na iniciativa particular como se verifica no combate à tuberculose e no trato dos doentes mentais.

Em 1945, dos leitos hospitalares existentes, 44,4% pertencem ao Estado e o restante a rede privada. Em 1965 o estado detém 37% dos hospitais e em 1980 31%, demonstrando um claro crescimento da rede hospitalar privada em comparação com a estatal.

Com a Lei 9.656 de 1998 regulamentando os planos de saúde, evidencia-se que a saúde individual continua sendo promovida pela iniciativa privada, operando e prestando os serviços de saúde e pelas empresas, associações, entidades de classe e a pessoa física individualmente, arcando com esse encargo.